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| 机动车抵押登记/质押备案申请表 |
| [ 发布者：佚名 来源：东莞市车管所 发布日期：2011/3/2 阅读：33543 ] |
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附件3 |
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机动车抵押登记/质押备案申请表 |
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填 表 说 明 |
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号牌种类 |
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号牌号码 |
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1、填写时请使用黑色或者蓝色墨水笔，字体工整，不得涂改；
2、“申请事项”栏为选择项目，请在相应栏内“□”中划“√”；
3、“邮寄地址”栏，填写可通过邮寄送达的地址；
4、“电子信箱”栏，填写接收电子邮件的e-mail地址，尚未申请电子信箱的可以不填写；
5、“机动车所有人签字”栏，机动车属于个人的，由变更后的现机动车所有人签字，属于单位的，由单位的被委托人签字。由代理人代为办理的，机动车所有人不签字；
6、“代理人签字”栏，属于个人代理的，填写代理人的姓名、邮寄地址、邮政编码、联系电话和电子信箱，在代理人栏内签名，不必填写经办人姓名等项目；属于单位代理的，应填写代理人栏的所有内容，代理单位的经办人签字；属于单位的机动车，由本单位被委托人办理的不需填写本栏；
7、“号牌种类”栏，按照大型汽车号牌、小型汽车号牌、普通摩托车号牌、轻便摩托车号牌、低速车号牌、挂车号牌、使馆汽车号牌、使馆摩托车号牌、领馆汽车号牌、领馆摩托车号牌、教练汽车号牌、教练摩托车号牌、警用汽车号牌、警用摩托车号牌填写；
8、“登记证书”栏，“未获得”是指被人民法院、人民检察院和行政执法部门依法没收并拍卖，或者被仲裁机构依法仲裁裁决，或者被人民法院调解、裁定、判决机动车所有权转移时，原机动车所有人未向现机动车所有人提供机动车登记证书的情形。 |
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申请事项 |
□抵押登记 □解除抵押登记 □质押 □解除质押 |
机动车所有人及
代理人对申请资料的
真实有效性负责。 |
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机动车所有人
姓名/名称 |
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机动车所有人的代理人 |
姓名/名称 |
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机动车所有人签字：
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装 |
邮寄地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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代理人签字：
年 月 日 |
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电子信箱 |
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经办人姓名 |
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联系电话 |
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订 |
抵押权人/典当行 |
姓名/名称 |
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抵押权人/典当行
及代理人对申请资料
的真实有效性负责。 |
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邮寄地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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抵押权人/典当行签字：
年 月 日 |
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订 |
电子信箱 |
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抵押权人/典当行的代理人 |
姓名/名称 |
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代理人签字：
年 月 日 |
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邮寄地址 |
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线 |
邮政编码 |
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联系电话 |
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电子信箱 |
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经办人姓名 |
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联系电话 |
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取证方式 |
□邮政速递 □回办证机关领取 （请在选项前的“□”内打“√”） |
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★特别提示：如选择邮政速递方式领证，请按照如下要求详细填写，以免发生误差。 |
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速递地址 |
市 镇（区）
村（街道） 里 |
收件人 |
邮政编码 |
联系电话（手机） |
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